Patienten-Fragebogen

Diesen Fragebogen bitte ausfüllen,

wenn Sie zum ersten Mal zu uns kommen,
wenn es Veränderungen zu bereits früher gemachten Angaben gibt,
wenn Sie seit über 5 Jahren keinen Fragebogen mehr ausgefüllt haben.

Name, Vorname

Geburtsdatum

Adresse

Telefon privat

Telefon dienstlich

weiteres Telefon

E-Mail-Adresse für Terminvereinbarung und Rechnungsversand

Als Serviceleistung bieten wir Ihnen an, sich per E-Mail an die Zahnvorsorgeuntersuchung erinnern zu lassen. Möchten Sie das?

NEIN

Leiden Sie an oder besteht ein Verdacht auf KRANKHEITEN (z.B. Blut-, Leber-, Nieren-, Herzkrankheiten, insbesondere Hepatitis, HIV, ADS/ADHS, Depressionen, Drogen, Alkohol?

JA (Bitte unten kurz notieren)

NEIN

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?

JA (Bitte unten kurz notieren)

NEIN

Leiden Sie an ALLERGIEN, Überempfindlichkeiten, z.B. auf bestimmte Medikamente, Metalle oder an einer Latexallergie?

JA (Bitte unten kurz notieren)

NEIN

Notieren Sie bitte hier, falls Sie eine der Fragen mit JA beantwortet haben:

Was müssen wir Besonderes bei Ihnen beachten? Worauf sollen wir besonders Rücksicht nehmen?

Ich weiß, dass ich einen reservierten Termin, den ich nicht wahrnehmen kann, rechtzeitig (mindestens 24 Stunden vor dem Behandlungstermin) per Telefon oder E-Mail absagen muss. Andernfalls kann mir die entstandene Ausfallzeit in Rechnung gestellt werden.

Wenn Sie diesen Fragebogen für einen Familienangehörigen, z.B. für Ihr Kind, ausgefüllt haben, notieren Sie bitte hier IHREN Namen:

Weiterhin benötigen wir in diesem Fall die persönlichen Angaben desjenigen, bei dem der Patient VERSICHERT ist: Name, Vorname, Geburtsdatum, Adresse, falls von oben angegebener Adresse abweichend

Es gilt die Datenschutzerklärung.

Hinweis: Bitte die mit * gekennzeichneten Felder ausfüllen.